Інформативність постпроцесингу зображень для прогнозування, планування і оцінки ефективності лікування інсультів

Результати та їх обговорення

Правильне прогнозування результату у конкретного хворого дозволяє зважити потенційний ризик і переваги методів лікування (наприклад, особливо ризиковані, але ефективні методи лікування можуть бути застосовані тільки у хворих з поганим прогнозом), планувати тривалість лікування і адекватний об’єм лікарської терапії.

Патологічні деформації і стеноз в зоні екстракраніального відділу ВСА сприяє розвитку від 55% до 65% гострих порушень мозкового кровообігу [3, 4, 46].

Операції на сонних артеріях є визнаними методами попередження ішемічних інсультів, але показання до них залишаються дискусійними [23, 24].

Тому особливо актуальним залишається питання про відбір пацієнтів з підвищеним ризиком ішемічного інсульту, тих, у кого виконання реконструктивно-відновних операцій може привести до істотного відновлення функцій мозку [10].

На думку колективу авторів монографії [10, 46], виданої в 1998 р., в даний час неможливо передбачити результат для окремого хворого в ранні терміни після інсульту з такою точністю, щоб це мало значення для клінічної практики. В той же час в монографії згадуються прогностичні чинники, пов’язані з підвищеним ризиком смерті і негативного функціонального результату після інсульту, що визначаються за допомогою РКТ і МРТ досліджень: велике вогнище ураження; дислокація мозку; кров у шлуночках мозку (при первинному внутрішньомозковому крововиливі); гідроцефалія (при внутрішньочерепному крововиливі і інсульті мозочку).

Предикторами летального результату при супратенторіальних первинних внутрішньомозкових крововиливах є гіперглікемія >8 ммоль/л і зміщення (по РКТ) епіфізу ≥3мм [6, 9].

Основні поширені методи обстеження хворих з ПД СА - ультразвукова доплерографія і рентгеноконтрастна ангіографія, і рідше, що обумовлено меншою доступністю, - магнітно-резонансна ангіографія [12, 37, 39].

Таблиця 9.
Мозковий кровотік (мл/хв/100г) у хворих з право- і лівопівкулевими ішемічними інсультами басейну середньої мозкової артерії.

Примітка: чисельник – показник до лікування; знаменник – після лікування.

Таблиця 10.
Об'єм гіпоперфузії (см³) у хворих з право- і лівопівкулевими ішемічними інсультами басейну середньої мозкової артерії.

Відомий спосіб діагностики патологічної деформації сонних артерій шляхом проведення церебральної ангіографії і аналізу форми, лінійних і кутових розмірів деформації [13].

Описаний спосіб діагностики патологічної деформації сонних артерій шляхом проведення магнітно-резонансної ангіографії і аналізу форми, лінійних і кутових розмірів деформації [25].

Істотним недоліком відомих способів є низька точність діагностики патологічної деформації через відсутність кількісного показника, що однозначно інтерпретується та характеризує перехід фізіологічної звитості в патологічну, яка вимагає хірургічної корекції.

Таблиця 11.
Час піку накопичення (с) у хворих з право- і лівопівкулевими ішемічними інсультами басейну середньої мозкової артерії.

Таблиця 12.
Динаміка виникнення інсультів у хворих з перенесеними вперше ТІА.

У  дослідженнях  ПД  нами  використані  елементи  фрактального  аналізу  діагностичних  зображень, що  дозволяють  переводити  незіставні фрагменти зображень в зіставні кількісні характеристики.

Відзначимо,  що  згідно  принципу  незалежності  діагностичного  критерію  від  технології  візуалізації [19],  запропонований  показник (фрактальна розмірність) може бути використаний при аналізі зображень ПД СА, одержаних за допомогою  ультразвукової  доплерографії,  рентгеноконтрастної  ангіографії  або  рентгенівської комп’ютерної ангіографії.

Відомим  є спосіб діагностики  гострого періоду  ішемічного  інсульту шляхом магнітно-резонансного, томографічного дослідження і якісного аналізу Т1- і Т2-зважених томограм [16].

Вказаний спосіб має  істотний недолік: якісний аналіз зони ішемії (локалізація, площа, інтенсивність, контури) не забезпечує прогнозування відновлення неврологічного статусу у хворих.

Відомим є спосіб прогнозування відновлення неврологічного  дефіциту  у  хворих  на  ішемічний  інсульт шляхом  однофотонного  емісійного комп’ютерного  томографічного  дослідження  з радіофармпрепаратом  технецієм  і  аналізу дина-
міки  накопичення  препарату  в  інтактній  зоні  і зоні ішемії [22].

Згаданий спосіб має  істотні недоліки: низьку точність прогнозування, променеве навантаження на хворого.

Правопівкулеві  пошкодження  структур  головного мозку (сенсомоторної  кори,  гіпокампу  і  т.д.)  завжди  приводять  до  серйозніших наслідків,  ніж  лівопівкулеві  або  біпівкулеві пошкодження.

Саме правосторонні ураження головного мозку призводять з найбільшою вірогідністю до летального результату.

Повторні  інсульти  спостерігаються  частіше  при  ішемічному  ураженні  правої  півкулі. Клінічні дослідження показали, що у хворих після ішемічного інсульту сприятливіший результат, успішніше відновлення ЕЕГ і клінічних показників спостерігають при лівопівкулевому ураженні в порівнянні з правопівкулевим.

Прогностичне  значення  показників  ПЗ-МРТ вивчено у 25 хворих (середній вік 64 роки) з першим  ішемічним  інсультом  в  басейні  середньої мозкової артерії [47].

Показано,  що  збільшення  часу  проходження болюсу  контрастної  речовини  більше 4с  є  поганим прогностичним показник, що вказує на високу вірогідність збільшення об’єму церебрального вогнища (за даними повторних МРТ досліджень) та поганого відновлення неврологічних функцій.

Результат інсульту та тяжкість його в основному  корелюють  з  початковим  об’ємом  інсульту. Так критичним об’ємом ураження, що викликає латеральну,  а  потім  і  аксіальну  дислокацію  серединних структур, яка в основному і обумовлює тяжкість ураження та результат захворювання, є об’єм приблизно у 20-100 см³ [1].

Загальноприйнято перед операцією з приводу патологічної  деформації  артерій, що  необхідно у кожного хворого чітко та аргументовано показати, що артерія, на якій планується оперативне втручання, не просто деформована, а що ця деформація пов’язана зі змінами геодинаміки в басейні гомолатеральних інтракраніальних артерій (або призводить до таких при змінах положення голови). На основі принципів доказової медицини сформульовані постулати:

жоден вид деформації сонної артерії або хребетної артерії не є патологічним, доки не буде достовірно встонавлене зворотнє; „патологічність” деформацій  не  залежить  від форми  звитості  та може проявлятися при будь-якій з них; при оцінці ролі звитості сонної артерії в патогенезі порушень  мозкового  кровообігу  необхідно  довести, що  він  обумовлений саме цією  конкретною  деформацією, а не можливими іншими причинами.