Клініко-інструментальні особливості діагностики дітей з пароксизмальною вегетативною недостатністю на фоні патології шийного відділу хребта

Пароксизмальна вегетативна недостатність (ПВН) – це одна  з  клініко-патогенетичних форм  вегетативних  дисфункцій (ВД), що характеризується вегетативними кризами (пароксизмами), які є результатом перенавантаження вегетативної нервової системи і зриву адаптаційних процесів в організмі [6]. Чисельність таких хворих зростає з кожним роком. Залишається відкритим питання, які етіологічні чинники сприяють росту патології.

Відомо,  що  патологія  шийного  відділу  хребта (ШВХ) викликає  розлади  кровообігу  у  вертебробазилярній системі [11, 8]  завдяки  складним  анатомофізіологічним о   собливостям хребтових артерій та їх взаємовідносинам із  хребцями.  Відбувається  порушення  функціонування симпатичної  та  парасимпатичної  ланки  вегетативної нервової системи (ВНС) [1], що проявляється судинною лабільністю,  розладами  терморегуляції;  функціональні порушення з боку шлунково-кишкового тракту, органів дихання, зору, психіки. За останні роки зростає кількість дітей  із  зниженими  пристосувальними  властивостями організму [1, 11],  що  призводить  до  зриву  механізмів регуляції функціональних систем.

Нещодавно отримані дані, що при ВСД спостерігається порушення  тонусу  мозкових  судин  з  переважанням гіпертонічного  типу  реоенцефалограми  та  ознаками асиметрії кровонаповнення, а  також порушення венозного  відтікання,  що  призводить  до  більшої  чутливості судин головного мозку під час психоемоційного стресу [7], але особливості церебральної та цервікальної гемодинаміки у хворих на ПВН сьогодні мало вивчені.

За даними літератури, у дітей із ВСД виявляються зміни на ЕЕГ у вигляді слабо сформованого R-ритму, ознаками подразнення стовбурових або медіобазальних структур у вигляді гострих хвиль, ажіатованного R-ритму без вогнищевої  симптоматики,  відставання  картини  ЕЕГ  від вікової норми [5]. Можна припустити, що при пароксизмальному перебігу вегетативних дисфункцій функціонування головного мозку зазнає ще більших змін.

Крім того, на фоні ПВН часто зустрічаються, так звані, панічні  атаки (у 67-92,4%  випадків),  які  в  порівнянні  з дорослими мають  незначну  тривалість  та  абортивний перебіг [12].  Безумовно,  подібні  прояви  пов’язані  з емоційно-особистісними порушеннями. Так, у хворих  із зомлінням  встановлено  переважання  тривожності  та інтровертності [13].  Це  патогенетично  пов’язує  панічні атаки та тривожність при ПВН з порушеннями взаємодії висхідної  та низхідної мозкових  систем,  вивчення  яких залишається занадто актуальним.

Матеріали та методи дослідження. Нами обстежено 204 дитини віком 8-17 років із ПВН, які проходили комплексне  клініко-інструментальне  обстеження  на  базі Центру вегетативних дисфункцій ДКЛ №6 м. Києва. Для деталізації  скарг  проводилося  анкетування  дітей  та  їх батьків.  Інструментальне обстеження включало рентгенографію  шийного  відділу  хребта  з  функціональними пробами, рентген 1 та 2-го шийних хребців крізь відкритий рот, електрокардіографію, ультразвукове обстеження  органів  черевної  порожнини,  електроенцефалографію (ЕЕГ),  реоенцефалографію (РЕГ),  дуплексне  сканування  судин шиї, денситометрію,  за необхідності добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ), консультації невролога та ортопеда-вертебролога.

Патологія  ШВХ  за  даними  рентгенологічного  дослідження на фоні ПВН визначена у більшості дітей – у 127 хворих (62,3%).  Найбільш  поширені  рентгенологічні зміни ШВХ у хворих на ПВН – це нестабільність хребців шиї (у 59 дітей) – 46,5% та хондродистрофічні порушення (у 68 дітей) – 53,5%.

Криві реоенцефалограм реєстрували на електрокардіографі – 6NEK-4 (Німеччина) за допомогою чотирьохканальної  вітчизняної  реографічної  приставки 4РГ-2М  за загальноприйнятою методикою [10]. Реєстрацію реографічних  кривих  виконували  на 12-канальному  електрокардіографі Bioset 800 (варіант  МВ),  який  керується мікрокомп`ютером.

Мінеральну щільність кісткової тканини оцінювали по кістці  п'яти  на  компактному  скринінговому УЗ-денситометрі SONOST 2000 (Півд. Корея). Дуплексне  сканування  судин шиї  проводили  на цифровій ультразвуковій системі Nemio 20 Toshiba SSA-550A. Статистична  обробка  проводилась  з  використанням програмних пакетів MS Excel  та 12.0 SPSS. Дослідження проводили з урахуванням вимог міжнародного комітету з питань біоетики.

Стан активності центральної нервової системи у дітей визначали за допомогою комплексу тестів та інструментальних методів. Так, функціональний стан центральної нервової системи вивчався за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ), котру виконували на восьмиканальному  енцефалографі “Schwarzer – ED – 14” (Німеччина). Реєстрацію біоелектричної  активності  головного мозку проводили  у  стані  розслабленого  неспання.  Запис  ЕЕГ виконували  в  напівлежачому  положенні  пацієнта  із заплющеними  очима  в  умовах  затемнення  та  тиші. Попередньо  досліджуваних  піддавали 15-20-хвилинній адаптації. Реєструвалась як фонова активність, так  і ЕЕГ при  проведенні  функціональної  проби,  в  якості  котрої використовувалася  гіпервентиляція.  У  всіх  обстежуваних  здійснювався  моно-  та  біполярний  запис.  Фонова активність аналізувалась за такими параметрами: частота,  амплітуда  та  вираженість  високочастотних (R,  [)  та повільних (\,  ])  потенціалів,  наявність  вогнищевих  та судомних пароксизмів. Враховувалися вікові особливості  ЕЕГ [2].  Ехоенцефалографія проводилась на ехоенцефалоскопі ЕЕС – 12 (Росія) за трансмісіонним методом з оцінкою серединного та зміщеного М-ЕХО, а також наявності його пульсації.

Для визначення змін хребта проводили рентгенологічне дослідження, при вивченні особливостей в шийному відділі використовували рентгенографію з функціональними пробами на базі Київського міського Діагностичного центру  з  використанням  рентгенологічного  комплексу РДК-ВСМ  у  стандартних  проекціях  згідно  з  методикою М.К. Михайлова [9].

Холтерівська система моніторингу ЕКГ «ДіаКард» – це програмно-апаратний  комплекс,  що  складається  з кардіо реєстратора,  п`яти  електродів,  акумуляторних батарей та спеціальних програм аналізу добового моніторингу  та  добової  варіабельності  серцевого  ритму «Кардіо-Біоритм»  вітчизняного  виробництва (АОЗТ «Сольвейг», м. Київ). Реєстрація добової ЕКГ виконується за допомогою кардіореєстратора в режимі автоматичного живлення з наступним автоматичним аналізом ЕКГ за методом Холтера.

Психометрична оцінка параметрів якості життя оцінювалась на основі тесту «Якість життя у дітей з вегетативними дисфункціями» [3, 4, 14], який складається з п'яти шкал («Порушення  якості  життя», «Якість  активного життя», «Якість  пасивного  життя», «Шкала  депресії», «Шкала тяжкості захворювання»). Результати оцінювали за сумарним балом 1-5 шкал тесту та згідно з  загальним показником порушення якості життя (ЗПЯЖ).

Високий  рівень  якості  життя  вважався,  якщо  дитина набирала 140  і  більше  балів, норма  характеризувалась для  дітей,  які  набирали 130-140  балів,  низький  рівень якості життя встановлювався, якщо дитина набирала до 130 балів.

Дослідження були відкритими контрольованими рандомізованими.  Статистична  обробка  проводилась з використанням програмних  пакетів MS Excel  та 12.0 SPSS. Дослідження проводили з урахуванням вимог міжнародного комітету з питань біоетики.

Результати дослідження та їх обговорення. Хворі із нестабільністю  шийного  відділу  хребта  та  хондродистрофічними змінами найчастіше скаржаться (рис. 1): на головний  біль (100%, 86%  відповідно),  запаморочення (по 82% в обох групах), втрату свідомості (57%, 41% відповідно),  болі  у  ділянці  серця (61%, 45%  відповідно), слабкість та втомлюваність (57%, 64% відповідно), лабільність артеріального тиску (21%, 50% відповідно), непереносимість  транспорту (18%, 32% відповідно), метеочутливість (7%, 23% відповідно).

Слід  зазначити, що  головний  біль  у  хворих  на ПВН  з патологією ШВХ  мав  постійний  характер,  супроводжувався  часто нападами  нудоти  та  блювання (29%, 27% відповідно  в  групах) (рис.1),  найчастіше  проявлявся  в ранкові часи після сну, що має діагностичне значення та підтверджує їх вертеброгенне походження.

Найбільш  суттєві  відмінності  клінічних  проявів  між двома  групами  хворих  на ПВН  із  достовірністю  р<0,05 визначались такі (рис.1):  в  групі  з  нестабільністю ШВХ достовірно переважали головні болі (100%), болі в серці (61%), відчуття нестачі повітря (14%). У хворих із хондро-дистрофічними  змінами  частіше  спостерігалась  лабільність артеріального тиску (50%), слабкість та втомлюваність (64%), непереносимість транспорту (32%). Слід відзначити, що поряд з типовими скаргами, характерними для ПВН у дітей обох груп, рідко визначались неврологічні прояви (11% і 9% відповідно в групах) (рис.1), такі як оніміння  голови, шиї,  верхніх  кінцівок,  періодичні  розлади  зору  у  вигляді  мерехтіння  перед  очима,  розлади слуху та інше.

Рис. 1 Скарги дітей, хворих на пароксизмальну вегетативну недостатність, на фоні різноманітних
порушень шийного відділу хребта