Злокачественные опухоли поджелудочной железы: лучевая диагностика

Рак поджелудочной железы (ПЖ) остается одной из болезненных проблем для онкологии Украины [2,9,10]. Это, с одной стороны, объясняется, скрытым, но при этом агрессивным течением и высокой резистентностью к современным специальным методам лечения, а с другой – сложностью сверхранней диагностики болезни [5]. В соответствии с национальным канцер-реестром общее количество впервые заболевших злокачественными опухолями ПЖ составила в 2008 г. 4877 человек, в 2011г. – 5 308 человек, в 2012 г. – 5 416 человек, в 2013 – 5 296 человек. Из числа пациентов, впервые заболевших не прожили 1 год 77,2 %; 77,0 %, 75,7 % и 76,7 %, соответственно [10].

Элементы нормальной анатомии поджелудочной железы [12, 23]. ПЖ представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, расположенный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюшной полости. ПЖ располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезёнки. Это расположение обычно скелетотопически соответствует позвонкам LI-II. Длина органа лежит в интервале от 10 до 23 см, ширина – от 3 до 9 см, толщина – от 2 до 3 см. Масса ПЖ составляет в среднем 60-80г. Максимальной массы железа достигает к 25-40 годам, к старости масса снижается до 50-60 г. Проток ПЖ проходит через всю длину железы от хвоста до головки. Он заключён полностью в ткань ПЖ и расположен ближе к её задней поверхности. Он может иметь прямое или извитое направление и на всём протяжении принимает секрет из боковых ответвлений. Длина главного протока – 15-25 см, ширина у взрослого человека составляет от 3 до 4 мм, изменяясь в сторону увеличения от хвоста к головке, а также с возрастом [18].

Cобственных крупных артериальных сосудов ПЖ не имеет и кровоснабжается ветвями от печёночной, селезёночной и верх
ней брыжеечной артерий. Источники кровоснабжения различны для головки, тела и хвоста ПЖ. От печёночной артерии у левого края печёночно-дуоденальной связки отходит желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis), которая делится на правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica dextra) и верхнюю панкреатодуоденальную артерию (a.pancreaticoduodenalis superior), которая уже в свою очередь делится на две ветви и образует полную дугу по передней и задней поверхности ПЖ. Нижняя панкреатодуоденальная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) и также имеет переднюю и заднюю ветви.

Эти артерии окружают головку ПЖ. Тело и хвост кровоснабжаются веточками от селезёночной артерии.

Оттекает кровь по венам в систему воротной вены. Вены впадают или непосредственно в воротную вену, или в селезёночную и верхнюю брыжеечную вены, идущие параллельно одноимённым артериям. Венозный отток происходит через панкреатодуоденальные вены, которые впадают в проходящую позади железы селезёночную, а также другие притоки воротной вены. Воротная вена образуется после слияния позади тела ПЖ верхней брыжеечной и селезёночной вен. Иногда
нижняя брыжеечная вена также вливается в селезёночную позади ПЖ, а иногда просто соединяется с верхней брыжеечной веной.

Расположение ПЖ, тесная связь её протоковой системы с желчевыводящей системой, прилегание к желудку и двенадцатиперстной кишке, крупным ветвям чревного ствола и воротной вены создают условия для вовлечения этих образований в патологические процессы, происходящие в органе [14].

Опухоли ПЖ многообразны по своему гистологическому строению [7, 17]. Выделяют экзокринные и эндокринные опухоли. Экзокринные опухоли подразделяют на доброкачественные, злокачественные, а также с неопределенным потенциалом злокачественности [7, 18]. К доброкачественным опухолям относят [17, 18]: аденому, серозную цистаденому, муцинозную цистаденому, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную неоплазию (IPMN), зрелую тератому. К злокачественным опухолям относят [17, 19-25]: протоковую аденокарциному, серозную аденокарциному, муцинозную аденокарциному, ацинарноклеточную карциному, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную карциному, панкреатобластому, солидно-псевдопапиллярную карциному. Муцинозная цистаденома с умеренной дисплазией, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия с умеренной дисплазией и солидно-псевдопапиллярная опухоль (SPN) являются доброкачественными, но обладают высоким потенциалом злокачественности. Это вынуждает выделять их в отдельную группу опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности (по аналогии с пограничными опухолями яичников) [17, 21-25]. Среди эндокринных опухолей выделяют инсулиному, гастриному, глюкагоному, випому, соматостатиному. По классификации ВОЗ 2010 года выделяют высокодифференцированные (G1), умереннодифференцированные (G2) нейроэндокринные опухоли и низкодифференцированные (G3) нейроэндокринные карциномы [17, 22-24]. Общепринятым является стадирование опухолей ПЖ по системе TNM [15]. В ПЖ также встречаются неэпителиальные опухоли (шванномы, гемангиомы), опухоли лимфатической системы (неходжкинские лимфомы), метастатические опухоли (рака легкого, желудка, толстой кишки, почки, яичников) [7, 12].

Такое разнообразие опухолей ПЖ требует проведение морфологического исследования на дооперационном этапе для точного определения типа опухоли (экзокринные, эндокринные, неэпителиальные) и степени ее злокачественности [17]. В некоторых случаях, морфологическое заключение позволяет отказаться от хирургического этапа лечения как малоэффективного (например, при метастатических опухолях почки, желудка, легкого) или необоснованного (при лимфопролиферативных заболеваниях).

Патологическая анатомия. Согласно справочнику 1974 г. [2] злокачественные опухоли ПЖЖ обнаруживаются в головке железы примерно у 56 % больных, в теле – у 10 % больных, в хвосте – у 6-7 % больных, тотальное поражение железы наблюдается у 26-28 % больных, а по данным словаря-справочника 1992 г. [9] – у 56,0 – 73,4 %, 9,8 – 18,2 %, 6,0 – 7,4 % и 5,9 – 28,2 % больных соответственно.

Клинические симптомы и синдромы [5]. Длительное скрытое течение, сходство с клинической картиной хронического панкреатита влекут за собой позднюю диагностику. Паранеопластические синдромы: гиперкортицизм, гипертиреоидизм, синдром Иценко-Кушинга, коагулопатия, энцефалопатия, расстройство психики, acanthosis nigricans, зуд кожи, нефротический синдром. Клинические синдромы: тяжесть и боль в эпигастральной области, иррадиирующие в правое или левое подреберье, в левую подмышечную область. Клинические симптомы. На основании метаанализа материалов 130 источников литературы приводятся количественные характеристики симптомов злокачественных новообразований. Впервые вводится понятие «частотные проценты» – процент частоты симптома от суммы всех частот клинических симптомов злокачественного новообразования, принятой за 100 % частоты (частотные проценты) [5]: потеря веса 0,85 (15,17 %); боли ноющего характера в верхней половине живота – 0,74 (13,2 %); потеря аппетита – 0,69 (12,32 %); слабость – 0,51 (9,1 %); тошнота, рвота – 0,41 (7,32 %); желтуха – 0,41 (7,32 %); симптом Курвуазье – 0,36 (6,42 %); запор – 0,36 (6,42 %); скрытая кровь в кале – 0,36 (6,42 %); гепатомегалия – 0,32 (5,71 %); диабет – 0,24 (4,28 %); тромбоз вен и мигрирующий тромбофлебит – 0,20 (3,57 %); понос – 0,15 (2,67 %).

Основные и дополнительные онкомаркеры рака ПЖ. СА 19-9 — антиген, ассоциированный с раком ПЖ, желудка, печени, а также толстой и прямой кишок [12-16]. Определение СА 19-9 используется для диагностики, мониторинга и раннего обнаружения метастазирования опухолей ПЖ, желудка, прямой кишки, желчного пузыря. Концентрация СА 19-9 в крови здоровых людей не превышает 10 Ед/мл [18]. СА 19-9 яавляется маркером карциномы ПЖ. У 45 % больных раком ПЖ содержание СА 19-9 повышено [14-16]. Концентрация маркера более 1000 Ед/мл у пациентов обычно свидетельствует о вовлечение в злокачественный процесс лимфатических узлов, тогда как концентрация выше 10 000 Ед/мл говорит о гематогенной диссеминации. Этот маркер используется для дооперационной оценки возможности резекции ПЖ: при концентрации выше 1000 Ед/мл только у 5 % пациентов опухоль операбельна, но при концентрации менее 1000 Ед/мл у 50 % больных опухоль, как правило, может быть удалена [13].