Злокачественные опухоли поджелудочной железы: лучевая диагностика

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) – опухолево-эмбриональный антиген, который вырабатывается в тканях пищеварительного тракта и ПЖ эмбриона и плода [9,13]. Повышенное содержание РЭА в крови может сопровождать рак ПЖ. Чувствительность и специфичность раково-эмбрионального антигена для диагностики рака ПЖ составляет соответственно 63,3 и 81,7 % [20]. Содержание РЭА также увеличивается у части больных при панкреатите, что снижает ценность использования этого маркёра. Частота уровня РЭА>3 нг/мл при раке ПЖ составляет 75 %, частота уровня РЭА>10 нг/мл – 56 % [17].

Раковый углеводный антиген СА 50 – этот онкомаркер представляет собой гликолипид и используется для наблюдения за течением и эффективностью терапии рака ПЖ [17]. У здоровых людей содержание СА 50 не должно превышать 23 мЕд/мл. Повышение СА 50 (до 100 мЕд/мл и выше) свидетельствует о наличии у обследуемого одного из следующих патологических состояний: цирроз печени, гепатит с исходом; в цирроз, рак ПЖ [17].

Гликопротеин СА 242 – онкомаркёр для диагностики и оценки эффективности лечения рака ПЖ, толстой и прямой кишки. Референтные величины (норма) концентрации СА 242 в сыворотке крови – менее 20 МЕ/мл [17-19]. Чувствительность маркёра СА 242 при раке ПЖ выше по сравнению с чувствительностью CA 19-9 на всех стадиях заболевания (при первой стадии по Dukes – 41 и 29 % со-ответственно). Диагностическая ценность теста на СА-242 возрастает при одновременном анализе на раково-эмбриональный антиген [17].

Этапы лучевой диагностики опухолей ПЖ. Опухоль ПЖ может быть заподозрена при клиническом обследовании пациента,
по данным инструментальных методов исследования (эхография, рентгенологическое ис следование), а также по результатам биохими ческого исследования крови [5].

Даже не большие опухоли головки железы приводят к ме ханической желтухе, которая проявляется обычно без выраженного болевого синдрома [19]. Опухоли, возникающие из клеток островкового аппарата, как правило, проявляют себя гиперсек рецией гормонов (инсулин, гастрин, глюкагон) и могут быть заподозрены по лабораторным тестам [7]. Используется широкий арсенал методов визуализации ПЖ, начиная от трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и заканчивая гибридными технологиями – ПЭТ в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) [1, 3, 4, 6, 8, 11-16]. Однако, по мнению исследователей, наиболее оптимальным методом, с которого начинается диагностический алгоритм при исследовании больных с подозрением на рак ПЖ, является рентгеновская КТ [15-21]. Далее следуют методики, уточняющие те или иные изменения, но нередко в рамках КТ-исследования обнаружение опухоли и ее стадирование заканчивается [17-22].

Инструментальная диагностика опухолевого поражения ПЖ состоит из первичного и уточняющего этапов. В связи с внедрением в клиническую практику высокотехнологичных радиологических технологий диагностики деление на первичный и уточняющий этапы весьма условно [1]. На первичном этапе выявляют патологическое образование в ПЖ, признаки желчной и панкреатической гипертензии, очаги метастатического поражения печени. Основным методом обследования на этом этапе традиционно является УЗИ [6, 8, 11, 22]. УЗИ особенно широко используют на первичном этапе обследования пациентов как наиболее информативный, безвредный, мобильный и экономичный метод. УЗИ позволяет выявить признаки генерализации опухолевого процесса (увеличение забрюшинных, надключичных лимфатических узлов (ЛУ), метастатическое поражение печени, асцит), что определяет дальнейшую тактику лечения, избавляет пациента от проведения дополнительных исследований [3, 19, 20]. УЗИ из-за операторозависимости, сложности архивации исследования, необходимости подготовки пациента, в настоящее время не относят к уточняющим методам, хотя ведущие мировые клиники отмечают его высокую точность в выявлении опухолей ПЖ [16, 20].

Стандартом диагностики рака ПЖ, согласно мировой практике, считается КТ [6, 8, 11, 14, 15]. Быстрота, операторонезависимость, возможность записи информации на внешний носитель, «анатомичность» получаемых срезов, в дальнейшем – возможность применения внутривенного контрастирования и объемного построения изображений, позволили на достаточно высоком уровне обнаруживать и оценивать распространенность опухолей ПЖ [25]. Методика КТ имеет свои ограничения, основные из которых – лучевая нагрузка на пациента, при невозможности введения рентгеноконтрастного соединения – снижение информативности метода, трудность забора материала для морфологического исследования [12]. В 5-9 % наблюдений весь объём опухоли контрастируется так же, как и нормальная паренхима, что резко снижает информативность КТ исследования и требует комплексного инструментального обследования [13].

Все технологии визуализации патологических изменений ПЖ не позволяют дать однозначное заключение об их природе [11-17, 19-25]. Одна и та же КТ симптоматика может соответствовать разным стадиям течения хронического панкреатита и даже другим нозологическим формам [4,11,12,23]. Рак ПЖ может развиваться на фоне хронического панкреатита. Опухоли головки ПЖ могут сопровождаться вторичным панкреатитом в результате обтурации протоковой системы железы [23]. Поэтому при интерпретации КТ семиотики необходимо учитывать и результаты других технологий диагностики.

На уточняющем этапе проводят оценку степени местного распространения опухолевого процесса, определяют вовлечение опухолью магистральных сосудов, выявляют регионарные и отдаленные метастазы опухоли [1,4,24]. К уточняющим инструментальным методам диагностики опухолей ПЖ также относят: позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), эндосонографию (эндоскопическая ультрасонография – ЭУС), лапароскопию и лапароскопическое УЗИ – ЛУЗИ, интраоперационное УЗИ – ИОУЗИ). К уточняющим методам диагностики новообразований ПЖ согласно мировой практике относят КТ с контрастированием и МРТ [1, 13].

МРТ относят к методу выбора в диагностике опухолей ПЖ малых (менее 20 мм) размеров и используют для выявления и динамического наблюдения за пациентами с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью. По данным исследований [13] МРТ не имеет преимуществ перед КТ с контрастированием в оценке степени местной распространенности и вовлечения стенки магистральных сосудов опухолями ПЖ. В некоторых атипичных случаях необходимы специальные методы исследования (ЭУС, ЛУЗИ, ИОУЗИ, ПЭТ), которые дают дополнительную информацию о местном распространении опухоли (выход за капсулу, вовлечение опухолью магистральных сосудов), если данные других методов недостаточны, и выявляют имплантационные и отдалённые метастазы опухоли [3,6]. Описан следующий алгоритм [13]. 1-й этап - эхография. Если на эхограммах получена характерная картина кисты ПЖ, то обсле дование может быть закончено. Если на эхограммах выявлено объемное об разование ПЖ солидного ха рактера или получены неясные данные, показано проведение КТ. 2-й этап – КТ. Является наиболее информативным способом оценки размеров и структуры ПЖ, так как позволяет обычно хорошо визуали зировать все ее отделы, околопанкреатическую клетчатку и окружающие сосуды. При отсутствии на томограммах патологических изменений в ПЖ и отсутствии признаков билиарной гипертензии почти всегда следует закончить обследование. В случае призна ков билиарной гипертензии даже при отсутствии изменений в железе рекомендуется проведение ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии (РПХГ). Если объемное образование ПЖ имеет характерные для кисты признаки, то дальнейшее обследование заканчивается. Если образование имеет солидную или сложную структуру, то для верификации диагноза необходима чрескожная тонкоигольная биопсия образования под контролем эхографии или КТ. Если по данным КТ обнаруженная опухоль пред ставляется резектабельной, то следует провести ангиографическое исследование для определения распространенности опухоли на окружающие ткани и сосуды. 3-й этап – РПХГ. В случае выявления признаков билиарной гипертензии РПХГ позволяет выяснить ее причины (обструкция желчных путей опухолью головки ПЖЖ, псевдотуморозным хро ническим панкреатитом, опухолью большого дуоденального сосочка, камнем или рубцовым сужением желчных протоков). 4-й этап — ангиография. Алгоритм позволяет по лучить информацию о сосудистой анатомии по раженной опухолью зоны и наметить план опе рации.