Злокачественные опухоли поджелудочной железы: лучевая диагностика

ПЭТ на основании интенсивности накопления радиофармпрепарата дает сведения о характере изменений в паренхиме ПЖ
(опухоль, воспалительные изменения), ЭУС, ЛУЗИ, ИОУЗИ помогают уточнить степень местной распространенности опухоли и выявить метастазы в печень [21]. Лапароскопическое исследование позволяет обнаружить диссеминацию по брюшине, что особенно важно у пациентов, болеющих раком тела и хвоста ПЖ, с высоким уровнем CA-19,9 (более 100 ед/мл) [13, 15, 16].

Обнаруживаемые на диагностических изображениях изменения структуры и размеров ПЖ обусловлены, как правило, воспалительными или/и опухолевыми процессами. Наиболее частой формой опухоли ПЖ является аденокарцинома. Отметим, что только патогистологическое заключение, подтверждающее неопластический характер изменений в ПЖ, позволяет окончательно верифицировать диагноз, проводить адекватное лечение и статистический анализ заболеваемости групп населения. Для новообразований ПЖ в РФ доля морфологически подтвержденного диагноза в 2012 г. составила 47,1 %, в Украине в 2014 г. – 38,5 % [10]. Точное определение степени распространенности опухолевого процесса в ПЖ позволяют выбрать адекватное лечение и отказаться от необоснованного хирургического вмешательства.

Радиологическая визуализация в стадировании рака ПЖ. Ведущую роль в выявлении новообразований ПЖ и определении степени их распространенности имеют методы радиологической диагностики. Оценка степени местной распространенности опухоли производится согласно классификации ТNM 7 пересмотра. Согласно классификации к категории Т1 относят опухоли, ограниченные ПЖ, размером до 2 см. Категории Т2 охватывает опухоли размером от 2 до 4см, также без признаков выхода за пределы капсулы органа. Категория Т3 характеризуется вовлечением опухолью окружающих органов и структур, без признаков распространения на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол. Т4 соответствует наличию опухолевой инфильтрации верхней брыжеечной артерии и чревного ствола [15]. Классификация TNM, применительно к раку ПЖ, в основном направлена на выделение пациентов с местным (категория N) и отдаленным (категория M) метастазированием. Определению степени местной распространенности опухоли в классификации TNM уделяется меньше внимания. Поэтому при оценке локальной распространенности опухоли данной градации не всегда достаточно. В Японии применяют национальную классификацию, которая существенно отличается от классификации TNM [12]. Эта классификация сложна для восприятия, но учитывает практически все особенности распространения опухоли. Японское панкреатическое сообщество ввело дополнительные критерии: S - прорастание опухолью капсулы ПЖ по передней поверхности, Р – степень вовлечения опухолью клетчатки забрюшинного пространства, V – вовлечение опухолью воротной вены, A – распространение опухоли на стенку артерий, C и D – вовлечение опухолью холедоха и стенки двенадцатиперстной кишки соответственно. Отдельное выделение этих категорий необходимо для правильной оценки степени распространенности опухоли и прогноза заболевания. При прорастании опухолью передней капсулы ПЖ (категория S) увеличивается риск диссеминации по брюшине, значительное вовлечение забрюшинной клетчатки (категория Р) сопровождается худшим прогнозом заболевания и сомнительной резектабельностью процесса. По категории Р (инфильтрация ретропанкреатической клетчатки), например, выделяют: отсутствие инфильтрации ретропанкреатической клетчатки (Р0), начальная (Р1) и выраженная (Р2) инфильтрация ретропанкратической клетчатки. Вовлечение крупных артерий и вен (категории А и V) является определяющим для возможности хирургического лечения и выбора объема оперативного вмешательства.

По данным [16] 3-D эхография с эхоконтрастным усилением может быть успешно использована для наблюдения за пациентами с опухолями размером менее 1 см. МРТ относят к методу выбора при диагностике опухолей небольшого размера (менее 20 мм) [1, 15], поскольку точность эхографии и КТ с рентгеноконтрастированием в диагностике опухолей малого размера снижается и не превышает 77 % [12]. Особую роль этот метод играет в диагностике изоденсных (по КТ) и изоэхогенных (согласно УЗИ) опухолей ПЖ. По данным [16, 20-22] не было выявлено преимуществ МРТ перед КТ с РК и УЗИ в диагностике опухолей ПЖ.

В определении местной распространенности опухолей ПЖ применяется методика ЭУС, имеющей значения положительной и отрицательной прогностической ценности в диапазоне от 87 % до 100% [22]. Благодаря возможности максимального приближения УЗ-датчика к зоне патологических изменений в ПЖ, ЭУС, наряду с ЛУЗИ и ИОУЗИ, является методом, максимально точно определяющим степень местной распространенности опухоли. Преимуществом ЭУС перед ЛУЗИ и ИОУЗИ является неинвазивность метода, однако ЭУС, являясь комбинацией методов эндоскопического и УЗИ, требует от врача специальных навыков. ЭУС является методом, следующим после проведения КТ, УЗИ или МРТ, и не может их заменять.

Точность ЭУС в оценке местной распространенности опухолей ПЖ варьирует от 63 до 94 % [22].

Диагностическая эффективность технологий визуализации. По последним данным чувствительность КТ в диагностике рака ПЖ составляет от 79 % до 96 % [1, 3, 6, 11, 14, 15, 23]. Чувствительность эхографии в выявлении опухолей ПЖ по данным ведущих клиник достигает 95 % [16, 22, 23]. Другие авторы указывают на точность эхографии в диапазоне от 50 до 70 % [13], а отдельные группы исследователей указывают на чрезвычайно низкую чувствительность, не превышающую 30 % [34]. По данным [13, 22] при сравнении КТ с контрастированием, традиционного КТ, МРТ и эхографии наибольшие чувствитель ность и специфичность в выявлении опухолей ПЖ были у КТ с контрастированием и составили 91 % и 85 % соответственно. МРТ и эхография по данным этого исследования показали меньшую чувствительность (84 % и 76 %) и специфичность (82 % и 75 % соответственно).

Однако по данным [13, 16, 22] на основании ретроспективного исследования 409 пациентов точность УЗИ в выявлении злокачественных опухолей ПЖ составила 91,1%, а точность оценки местной распространенности варьировала от 89,4 % при T3 до 92,3 %, при Т1.

Информативность оценки степени инвазии сосудов опухолью. Для хирургическоговмешательства при раковых опухолях ПЖ
важной является информация о возможном врастании опухоли в крупные сосуды. И, если ранее опухолевое вовлечение воротной, верхней брыжеечных вен были причиной отказа от операции, то в настоящее время лишь врастание опухоли в стенку верхней брыжеечной артерии останавливает хирургов от проведения радикального лечения. Это положение основано на том, что вовлечение стенки вены опухолью определяется локализацией злокачественной опухоли, а не её агрессивностью [3].

Для оценки взаимоотношения опухоли и сосуда в поперечном сечении Loyer предложил шкалу категорий от А до Е [3]. К категории А отнесли наблюдения, когда между опухолью и стенкой сосуда четко определялась прослойка жировой ткани, к категории В – когда между опухолью и стенкой сосуда определялась нормальная ткань ПЖ. Категория С включала в себя прилежание опухоли к стенке сосуда и отсутствие чётких границ между ними. Категории D и E охватывали случаи частичного и полного окружения опухолью сосуда, категория F – полного окружения со стенозированием. По данным [3] в категориях А и В вена не была вовлечена в 98% случаях, в категории D в большинстве случаев интраоперационно опухоль вовлекала стенку вены и хирургическое лечение сопровождалось резекцией вены. Категория D и E сопровождалась врастанием опухоли в стенку вены во всех случаях. КТ в категории С не могло достоверно дифференцировать врастание или же плотное прилежание опухоли к сосуду. Аналогичные результаты получили исследования, выявившие корреляцию полуциркулярного прилежания опухоли к сосуду и наличия инвазии стенки сосуда [12]. Сужение просвета вены опухолью может указывать как на врастание опухоли в стенку сосуда, так и быть следствием сдавления вены опухолью [13]. Ведущими методами диагностики сосудистой раковой инвазии ПЖ являются неинвазивные (КТ с контрастированием, эхография, МРТ, ЭУС) и инвазивные (ангиография, ЛУЗИ, ИОУЗИ, эндоваскулярная эхография).